A revisão sistemática da literatura é o alicerce metodológico da maioria dos CER. Ela permite identificar e avaliar o conjunto dos dados clínicos disponíveis sobre o dispositivo ou sobre dispositivos comparáveis. A palavra “sistemática” não é decorativa: é o que distingue uma revisão da literatura regulatoriamente aceitável de uma seleção subjetiva de artigos favoráveis.
Por que “sistemática” é o critério central
Uma revisão não sistemática — seleção arbitrária de artigos, pesquisa não reprodutível, omissão não documentada de estudos desfavoráveis — expõe a dois riscos regulatórios graves.
O primeiro é o viés de seleção: se apenas os estudos favoráveis forem retidos, a conclusão do CER fica distorcida. Os organismos notificados verificam que a estratégia de pesquisa foi suficientemente ampla para identificar os estudos desfavoráveis, e que as exclusões são justificadas por critérios definidos antecipadamente e não pelo seu resultado.
O segundo é ainda mais grave: a omissão deliberada de dados de segurança desfavoráveis. O anexo XIV, parte A, do MDR impõe que a avaliação clínica leve em conta tanto os dados favoráveis quanto os desfavoráveis (seção 2) e que todos constem da documentação técnica (seção 4). Um CER que omite publicações documentando efeitos adversos em dispositivos comparáveis não satisfaz esses requisitos, e o fabricante se expõe às sanções nacionais previstas em aplicação do artigo 113.
As bases de dados a consultar
PubMed / MEDLINE. Incontornável para a literatura médica internacional. Gratuita, exaustiva no domínio biomédico. A pesquisa é realizada através da interface do PubMed ou de ferramentas como o Rayyan para a gestão dos resultados.
EMBASE. Complemento ao PubMed com uma melhor cobertura das revistas europeias e dos anais de conferências médicas. Paga, mas frequentemente acessível através de instituições universitárias.
Cochrane Library. Revisões sistemáticas e metanálises. Referência para as evidências de alto nível sobre as intervenções médicas.
Bases regulatórias. EUDAMED (dados de vigilância e de monitorização pós-comercialização), bases nacionais das autoridades competentes, relatórios de avaliação dos organismos notificados disponíveis publicamente.
Bases especializadas conforme o tipo de dispositivo. IEEE Xplore para os dispositivos ativos e os softwares médicos, CINAHL para os dispositivos em cuidados de enfermagem, bases de dados de oncologia para os dispositivos utilizados em cancerologia.
A rastreabilidade da estratégia de pesquisa
A estratégia de pesquisa deve ser documentada de forma completa e reprodutível: termos de pesquisa utilizados com os operadores booleanos, bases de dados consultadas, datas de pesquisa, critérios de inclusão e de exclusão dos estudos, número de artigos identificados em cada etapa do filtro (identificação, seleção, elegibilidade, inclusão). Esse processo é frequentemente representado sob a forma de um diagrama PRISMA.
Um CER sem estratégia de pesquisa documentada é sistematicamente devolvido pelos organismos notificados com um pedido de complemento. A ausência dessa documentação é considerada como uma ausência de revisão sistemática, quaisquer que sejam os artigos finalmente citados.
A gestão dos artigos desfavoráveis
Os estudos que documentam efeitos adversos, limitações de desempenho ou incidentes em dispositivos comparáveis não devem ser excluídos da revisão. Eles devem ser analisados, e as suas conclusões devem ser integradas na conclusão do CER. Se esses dados modificarem a relação benefício/risco, isso deve ser documentado e justificado — e o plano PMCF deve levá-lo em conta.